טופס בקשת משאלה

לבקשת משאלה אנא מלאו את הטופס ושלחו אלינו.
נציג מעמותת קשת המשאלות יצור אתכם קשר בהקדם.

מי יכול להגשים משאלה:

הגשת הבקשה להגשמת משאלה:

1. אנא מלאו את טופס הבקשה המצורף, באופן מסודר וברור, תוך שימת דגש לפרטים השונים.
2. צרפו לטופס בנספח ב': מכתב עדכני מרופא מטפל, יש למלא במכתב את כל הפרטים הרלוונטים לרבות תיאור החולה והמחלה, המצב הרפואי, הטיפול הרפואי שניתן ופירוט מלא של כל הנדרש במהלך הגשמת משאלה (לדוגמא: אמבולנס, כסא גלגלים, חמצן) ואישור מהרופא המטפל שהיציאה למשאלה מאושרת.
3. צרפו לטופס בנספח ג': צילום תעודת זהות של החולה.
4. לשלוח מייל עם כלל הנספחים לכתובת mykeshetm@gmail.com

כל הבקשות תיבדקנה על ידי נציגי עמותת קשת המשאלות.
תשובה תועבר למבקשים בהקדם האפשרי.

ליווי מטעם החולה:

את החולה ילווה בגיר (מעל גיל 18) מטעמו במהלך המשאלה.

החייאה

הגשמת המשאלה מיועדת עבור חולים במצב קשה – אשר סכנה תמידית נשקפת לחייהם. קיימת תמיד האפשרות (גם אם היא קלושה) שבמהלך הגשמת המשאלה  יתדרדר מצבו הרפואי של החולה. חשוב לציין כי אין אנו מבצעים פעולות החייאה.
אם ישנה החמרה במצבו הרפואי של המטופל, המלווה (מטעם קשת המשאלות) יזמין ניידת מד"א לצורך אבחון ומתן טיפול בהתאם למצבו של המטופל.

על מבקש המשאלה לחתום על טופס ההצהרה המצורף בנספח א' (יש להחתים איש צוות רפואי/קרוב משפחה המעידים כי החולה חתם על ההצהרה כאשר הוא צלול בדעתו).

פרטי החולה:
פרטי איש קשר ומלווה משאלה (איתו נוכל לתאם את פרטי הגשמת המשאלה):
פרטי רופא מטפל:

אלבום אחד במתנה

אלבום אחד במתנה

המשאלה היא אירוע בלתי נשכח שכולל מגוון רגעים ייחודיים, מרגשים ומקרבים.

הגשמת המשאלה מתועדת על ידי צלמי העמותה היום וניתנת כאלבום מתנה
אשר אוצר את הזיכרונות הטובים גם בתקופה הקשה ונשאר לנצח כמזכרת למשפחה.

אנא סמנו X לציון הסכמתכם

נספח א' – טופס הצהרה – עמותת קשת המשאלות

הריני להצהיר כי קיבלתי את מלוא המידע, וכי הוסבר לי שקיום המשאלה על ידי עמותת קשת המשאלות מותנה בחתימתי על גבי ההצהרה הבאה:

  1. ידוע לי כי עמותת קשת המשאלות הינה עמותה המספקת הגשמת משאלות בלבד. למען הסר ספק, ידוע לי כי העמותה אינה מחויבת לספק פיקוח רפואי מכל סוג שהוא.

 

  1. ידוע לי כי על מנת להגשים את משאלתי שוכרת עמותת קשת המשאלות את שירותיו של אמבולנס פרטי (ניידת פרטית להסעת חולים ובעלי מוגבלויות) לפי הצורך.

 

  1. ידוע לי כי צוות קשת המשאלות כולל: נהג אמבולנס (חובש/מע"ר) במידת הצורך, ומתנדב מטעם עמותת קשת המשאלות, אשר הוכשר על ידי העמותה ושתפקידו לסייע במימוש המשאלה בלבד.

 

  1. ידוע לי כי עמותת קשת המשאלות אינה עוסקת באספקת שירותים רפואיים ו/או פארא רפואיים כלשהם, שגרה או חירום.

 

  1. ידוע לי כי הנני נדרש לדאוג למלווה אחד מטעמי (חובה – בגיר מעל גיל 18 שנה), וזאת למשך כל זמן הגשמת המשאלה.

 

  1. ידוע לי כי עמותת קשת המשאלות לא מעניקה טיפול תרופתי מסוג כל שהוא (לרבות טיפול במשככי כאבים ו/או טיפול למניעת בחילות והקאות וכיו"ב). למען הסר ספק, הנני מצהיר כי כל טיפול תרופתי במהלך הגשמת המשאלה יילקח על ידי באופן עצמאי או על ידי המלווה מטעמי, ובאמצעות תרופות אשר נמצאות ברשותי ושסופקו לי על ידי רופא מורשה.

 

  1. ידוע לי כי במהלך הגשמת המשאלה, וככל שמצבי הרפואי דורש זאת ישנה אפשרות להתחבר במהלך הנסיעה באמבולנס לבלון חמצן בלבד (מסכת פנים).

 

  1. ידוע לי שעקב מצבי הבריאותי הגשמת המשאלה במסגרת הנסיעה באמבולנס, שמציעה עמותת קשת המשאלות עלולה לערב סיכונים רפואיים ואף להוביל לשינוי במצבי הרפואי, לרבות החמרה ו/או כל שינוי אחר במצבי הרפואי. במקרה של החמרה או נזק, במישרין או בעקיפין, אין לי ולא תהיה לי כל טענה ו/או תביעה ו/או דרישה כלפי עמותת קשת המשאלות.
  2. ידוע לי שקיימת תמיד האפשרות (גם אם היא קלושה) שבמהלך מילוי המשאלה יחול שינוי במצבי הרפואי. אם במהלך הגשמת המשאלה תהיה החמרה במצבי, צוות העמותה או המלווה מטעמי יצרו קשר עם מגן דוד אדום (מד"א) ויזמינו עבורי ניידת טיפול נמרץ (נט"ן) / אמבולנס מד"א לצורך אבחון וקבלת טיפול רפואי. ההחלטה על סוג הניידת שתוזנק נתונה לשיקול דעתו של מוקד מד"א.

 

  1. ידוע לי כי עמותת קשת המשאלות אינה נושאת באחריות, במישרין ו/או בעקיפין, על הטיפול שינתן על ידי צוות מד"א (נט"ן/אמבולנס).

 

  1. ידוע לי כי עמותת קשת המשאלות אינה נושאת במימון ו/או הוצאות כלשהם בגין הזמנת נט"ן/אמבולנס מד"א. למען הסר ספק – הנני מצהיר כי בכל מקרה שבו תוזמן בעבורי ניידת טיפול נמרץ/אמבולנס מלוא ההוצאות, ההתחייבויות והמימון מוטלות עלי. הנני מתחייב שכל התחייבות כספית שתוטל על עמותת 'קשת המשאלות' בגין שירות רפואי שניתן לי על ידי גורם כלשהו, ההתחייבות תכוסה ותשולם על ידי ובאחריותי הבלעדית.

 

  1. ידוע לי כי אם ברצוני שהגשמת המשאלה תעשה בליווי רפואי ו/או פיקוח רפואי – האחריות לאיתור ומימון ספק השירות היא באחריותי הבלעדית. למען הסר ספק – הנני מצהיר כי עמותת קשת המשאלות אינם נושאים באחריות כלשהי, במישרין או בעקיפין, לשירותים ולפעולות (רפואיים או אחרים) שיבוצעו על ידי הגורם המלווה.

 

  1. ידוע לי כי עמותת קשת המשאלות אינה מתחייבת למלא כל משאלה או בקשה, גם אם אלו עומדים בקריטריונים. ידוע לי כי בכל שלב ושלב עמותת קשת המשאלות רשאים להימנע, לדחות ו/או לבטל את שירותי הגשמת המשאלה, וזאת לפי שיקול דעתם הבלעדי.
דילוג לתוכן